মামলা নম্বর :
দায়েরের তারিখ :
মামলার ধরন :
চেয়ারম্যান
-------------- ইউনিয়ন পরিষদ
উপজেলাঃ -------------------, জেলাঃ ---------------।
বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠনের আবেদন এবং অভিযোগ/দাবির বিবরণ।
আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা স্বাক্ষীগণের নাম ও ঠিকানা
ঘটনার স্থানঃ
তারিখঃ
সময়ঃ
তফসিলঃ
(এখানে আবেদনকারীর বক্তব্যের বিস্তারিত বিবরন এবং তিনি কি প্রতিকার প্রার্থনা করেন তার বিবরন থাকবে)
আবেদনকারীর স্বাক্ষর
জাতীয় পরিচয়পত্রনং---------------
(বিঃদ্রঃপ্রয়োজনে একাধিক কাগজ ব্যবহার করা যাবে।)
ইউনিয়ন পরিষদ অপারেশনাল ম্যানুয়েল ৯৩
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস